×
Формуляр за запазване на час център ХАСКОВО
1. Изберете доктор:
*
Доктор:
*
-- Изберете доктор --
Д-р Голев
Д-р Карамфилов
2. Искам да запазя час за:
*
-- Изберете услуга --
Преглед
Манипулация
Диагностика
2.1. Изберете ден:
*
2.2. Изберете час:
*
3. Прегледът ще е:
*
Платен
По здравна каса
4. Запазвам час за:
*
-- Изберете --
Дете (до 18г.)
Възрастен (18+)
5. Тип на прегледа:
*
-- Изберете услуга --
Първичен преглед
Вторичен преглед
Диспансерен преглед
Безплатен преглед с промо код
5.1. Промокод:
*
6. Вашите имена:
*
7. Телефон за връзка с вас:
*
8. Email адрес:
9. Допълнителни бележки:
Запази